LEČENJE NEPLODNOSTI

Laboratorijske metode

Srce svake klinike za asistiranu reprodukciju je laboratorija, jer upravo ona igra ključnu ulogu u uspešnosti lečenja. Zato u GYNCARE-u vodimo računa ne samo o tome da imamo najsavremeniju opremu, već i o redovnom usavršavanju i visokom kvalitetu rada naših embriologa i androloških laboranata.

Iako laboratorijske metode nisu pokrivene zdravstvenim osiguranjem (osim doprinosa za ICSI za osiguranike UNION-a), njihova primena može značajno povećati šansu za uspešno lečenje. O primeni pojedinih metoda možete se posavetovati sa našim embriolozima, koji će u okviru embriološkog razgovora automatski preporučiti najprikladnije, uzimajući u obzir vaše rezultate i dijagnozu.

Moderné embryologické laboratórium IVF centra s embryologičkou pozerajúcou do mikroskopu

Metode separacije spermatozoida

Zreli spermatozoidi žive samo nekoliko dana. Na kraju njihovog životnog ciklusa, povećava se učestalost oštećenja DNK, što čini oko 15% uzorka. Čak i u slučaju većeg udela spermatozoida sa oštećenom DNK ili drugim abnormalnostima, moguće je odvojiti tako oštećene spermatozoide jednom od metoda separacije:

Magnetno aktivirana separacija omogućava filtriranje spermatozoida iz ejakulata muškarca sa visokim procentom fragmentacije (oštećenja) DNK. Takvi spermatozoidi imaju izmenjenu ćelijsku membranu koja je sposobna da veže specifične nanočestice. Ove čestice se zatim zadržavaju u magnetnom polju zajedno sa spermatozoidima za koje su se vezale, dok spermatozoidi bez oštećene DNK prolaze kroz magnetni filter. Za razliku od IMSI i PICSI, ovako odvojeni spermatozoidi se mogu koristiti i za inseminaciju (IUI).

Ovo je metoda koja imitira prirodni mehanizam selekcije spermatozoida. Kod ove metode, spermatozoidi moraju da prođu kroz posebne kanale koji filtriraju one sa morfološkim abnormalnostima i promenama ćelijske membrane uzrokovanim fragmentacijom DNK. Zahvaljujući tome, kroz ovu metodu filtracije prolaze samo spermatozoidi sa optimalnom pokretljivošću i dobrim sposobnostima oplodnje. Ova metoda značajno povećava uspešnost začeća, smanjuje rizik od pobačaja i pogodna je za IVF, ICSI i IUI. Međutim, ne može se koristiti za odmrznute uzorke.

Polarizaciona mikroskopija – Oosight spindle view

Zrelost jajne ćelije se određuje pomoću dve važne strukture u jajnoj ćeliji: polarnog telašca i deobnog vretena. Za jajnu ćeliju možemo jasno reći da je zrela ako se u njoj nalaze obe ove strukture. Polarno telašce je mala kuglica koja se kod zrele jajne ćelije jasno odvaja od njenog ostatka. Njegovo prisustvo možemo proveriti i pod običnim mikroskopom, pri čemu se formira pre deobnog vretena. Ono ima tako finu strukturu da se pod običnim mikroskopom uopšte ne vidi.

Polarizaciona mikroskopija može otkriti i fine detalje i strukture jajne ćelije, uključujući deobno vreteno. To znači da embriolozi mogu preciznije odrediti koje su jajne ćelije zrele, a koje je potrebno ostaviti da sazreju u inkubatoru. Zahvaljujući tome, možemo pravilno tempirati oplodnju jajnih ćelija metodom ICSI i tako povećati šanse za uspešnu oplodnju i razvoj.

Primenu ove metode preporučujemo kod pacijentkinja:

nakon 37. godine
sa niskim brojem dobijenih jajnih ćelija
koje su u prethodnom IVF ciklusu imale neadekvatan razvoj embriona uprkos normalnim parametrima spermograma

Takođe ga preporučujemo u slučaju:

Dobijanja većeg broja nezrelih jajnih ćelija
jajnih ćelija koje nemaju optimalnu mikroskopsku sliku
Upotrebe odmrznutih jajnih ćelija
Kod niskog procenta oplođenih jajnih ćelija u prethodnom IVF-ICSI ciklusu

ICSI (intracytoplazmatska injekcija spermatozoida)

Princip ove mikromanipulativne metode sastoji se u oplodnji zrele jajne ćelije uvođenjem spermatozoida pomoću tanke igle direktno u jajnu ćeliju. Spermatozoid se bira na osnovu njegovog oblika i pokretljivosti, ili je moguće pre ICSI dopuniti neku od metoda PICSI, IMSI, eventualno MSS ili MACS. Ova metoda se može primeniti samo kod vantelesne oplodnje (IVF) i njome se eliminiše muški faktor neplodnosti, posebno niska pokretljivost i koncentracija (broj) spermatozoida. ICSI značajno povećava šanse za oplodnju što većeg broja jajnih ćelija, pri čemu se uspešnost oplodnje kreće do oko 80%.

Ovu metodu preporučujemo posebno parovima u slučaju:

Poremećaja (loših rezultata) spermograma
Neuspeha prethodnog IVF lečenja
Ako je prilikom uzimanja uzorka dobijen manji broj jajnih ćelija
Upotrebe zamrznutih spermatozoida
Upotrebe doniranih jajnih ćelija
Ako je planirano genetsko testiranje embriona

Ova metoda koristi činjenicu da samo zreli spermatozoid ima na svojoj površini vezna mesta za hijaluronsku kiselinu, koja je deo omotača jajne ćelije. Spermatozoidi se kod ove metode smeštaju u okruženje koje sadrži hijaluronan. Zreli i zdravi spermatozoidi imaju na svojoj površini receptore koji im omogućavaju da se vežu za ovaj hijaluronan, što ih omogućava da se selektuju i koriste za naknadnu oplodnju jajne ćelije metodom ICSI. Metoda se preporučuje kod pacijenata:

sa patološkim parametrima spermograma (tehnički je, međutim, nije moguće realizovati pri vrlo niskoj pokretljivosti spermatozoida u ejakulatu)
kod pogoršanog razvoja embriona u prethodnim IVF ciklusima
u slučaju starijeg partnera

Intracytoplazmatska injekcija morfološki selektovanog spermatozoida zasniva se na maksimalnom mikroskopskom uvećanju spermatozoida, zahvaljujući čemu embriolog može proceniti i minimalne defekte oblika spermatozoida. Ovu metodu nije moguće koristiti pri vrlo niskom broju spermatozoida u ejakulatu.

Ovo je poseban medijum (rastvor), namenjen za razlikovanje živih spermatozoida od neživih. Najčešće se koristi kod spermatozoida dobijenih hirurškim putem – MESA/TESE, ali i kod nekrotičnih nalaza spermatozoida. Njegov sastav na kratko ubrzava inače nepokretne ili vrlo sporo pokretne spermatozoide. Njihovo pokretanje omogućava embriologu da izbegne previd zdravih spermatozoida, koji se zbog svoje nepokretnosti na prvi pogled mogu činiti mrtvima. Ovi živi i vitalni spermatozoidi, kod kojih postoji šansa da su zadržali i svoju sposobnost oplodnje jajne ćelije, se zatim koriste za oplodnju metodom ICSI.

Kada se jajna ćelija sretne sa spermatozoidom, pokreće se tzv. aktivacija jajne ćelije (oocita), kojom počinje proces oplodnje i razvoja embriona. Ova aktivacija je uzrokovana faktorima spermatozoida koji dovode do povećane proizvodnje kalcijuma u jajnoj ćeliji. Ako spermatozoid nema ove faktore, ili jajna ćelija ne reaguje pravilno na njih, proces aktivacije se možda neće dogoditi i oplodnja može propasti. Asistirana aktivacija koristi tzv. kalcijumski jonofor, u čiji se rastvor oplođena jajna ćelija nakon ICSI stavlja na približno 15 minuta. Zatim se čisti i stavlja u inkubator za kultivaciju. Asistirana aktivacija oocita je posebno pogodna ako je došlo do neuspeha oplodnje metodom ICSI u prethodnom ciklusu ili pri upotrebi spermatozoida dobijenih iz testikularnog tkiva mikrohirurškim uzorkovanjem (MESA/TESE).

Kultivacija embriona

Kod spontanog začeća, od oplodnje jajne ćelije do implantacije embriona u matericu prođe približno 5 do 6 dana. Tokom tog vremena, deobom ćelija embrion dostiže stadijum blastociste i tek nakon toga napušta omotač jajne ćelije da bi se implantirao. Međutim, razvoj nekih embriona se tokom ovog perioda zaustavlja iz različitih razloga – najčešće genetskih. U takvom slučaju, embrion se ne implantira i dolazi do spontanog pobačaja, koji je nerazaznatljiv od uobičajene menstruacije.

Kod asistirane reprodukcije putem IVF-a, jajna ćelija se oplodi u embriološkoj laboratoriji. U slučaju uspešne oplodnje, embriolozi tokom naredna tri dana prate da li dolazi do deobe ćelija embriona. Trećeg dana se vrši prenos embriona u matericu (embriotransfer). Međutim, u ovom trenutku još uvek nije sigurno da li će se razvoj embriona zaustaviti i da li će embrion dostići stadijum blastociste, pri čemu se zaustavljanje deobe najčešće dešava između 3. i 4. dana razvoja. Zdravstvena osiguranja, nažalost, u okviru IVF ciklusa pokrivaju samo 3-dnevnu kultivaciju. Međutim, pacijenti mogu izabrati opciju produžene kultivacije.

Kultivacija embriona se odvija u posebnom inkubatoru koji održava optimalnu atmosferu za pravilnu deobu embriona. Ovaj inkubator ima više komora, od kojih je svaka podeljena na nekoliko delova. U svakom delu mogu biti smešteni embrioni jedne pacijentkinje. Svaki put kada embriolog ide da proveri razvoj embriona neke od pacijentkinja, mora da otvori komoru inkubatora. Pri svakom takvom otvaranju, optimalna atmosfera se nakratko naruši za embrione u sva četiri dela komore.

Kod individualne kultivacije embriona, svaka pacijentkinja ima na raspolaganju komoru inkubatora samo za svoje embrione. Time se obezbeđuje stalna atmosfera u inkubatoru, što poboljšava rani embrionalni razvoj, a time i šanse embriona za njihovu implantaciju u matericu i dalji razvoj.

U okviru produžene kultivacije, embrion se može pratiti do petog, odnosno šestog dana. Zahvaljujući tome, možemo izvršiti transfer samo onih embriona koji su dostigli stadijum blastociste i time značajno povećati šanse da će ciklus lečenja biti uspešan i dovesti do trudnoće. Produžena kultivacija se standardno koristi i visoko je preporučena i u slučaju zamrzavanja (vitrifikacije) preostalih embriona, budući da se zamrzavaju samo embrioni koji su dostigli stadijum blastociste. Oni istovremeno i bolje podnose zamrzavanje i naknadno odmrzavanje.

Kod produžene kultivacije, razvoj embriona se prati manuelno – vađenjem iz inkubatora i stavljanjem pod mikroskop. To se radi svakog dana kultivacije. Zahvaljujući upotrebi time-lapse inkubatora EmbryoScope+, možemo pratiti razvoj embriona tokom celog perioda kultivacije neprekidno i mnogo detaljnije. To omogućava ugrađena kamera koja snima svaki embrion pojedinačno u redovnim intervalima od nekoliko minuta. Embrioni se pritom kultivišu i prate individualno u svojoj sopstvenoj komori. Zahvaljujući tome, ne moraju napuštati okruženje inkubatora, što pomaže u boljem održavanju optimalnih uslova za njihov razvoj. Rezultat je time-lapse video, pomoću kojeg embriolog može analizirati tok razvoja i uspešno otkriti eventualne anomalije pri deobi. Zahvaljujući tome, moguće je za embriotransfer ili zamrzavanje selektovati najprikladnije embrione sa najvišim implantacionim potencijalom, što pomaže u povećanju verovatnoće uspešnog ciklusa.

Upotreba time-lapse monitoringa se preporučuje posebno za parove:

koji su imali ponovljene neuspehe implantacije
koji su zainteresovani za genetsko testiranje embriona
gde je žena starija od 35 godina
gde postoji ozbiljan androloški faktor
u slučaju većeg broja dobijenih jajnih ćelija i embriona omogućava bolji izbor najprikladnijih za transfer

Asistirano zonalno hečing i laserski asistirano stanjivanje zona pellucide

Embrion se do određene veličine razvija zaštićen pod čvrstim omotačem (zona pellucida). On 5.-7. dana nakon oplodnje, pod uticajem rasta embriona, puca, što omogućava ćelijama embriona da se zakače za sluzokožu materice – tzv. implantacija. U nekim slučajevima je omotač previše čvrst, što sprečava njegovo pucanje i embrion ga tako ne može napustiti i implantirati se, čime se sprečava trudnoća. Takav omotač je uglavnom nešto deblji, zahvaljujući čemu embriolozi mogu indikovati potrebu za asistiranim hečingom ili stanjivanjem, ali je moguće izvršiti ih i preventivno.

Suština ove procedure je narušavanje omotača pomoću specijalnog lasera i stvaranje malog otvora neposredno pre prenosa embriona u matericu.

U ovom slučaju se zona pellucida pomoću laserskog zraka samo stanji, kako bi se embrionu olakšalo njeno napuštanje.

Obe ove procedure su bezbedne i bez rizika po dalji razvoj embriona. Razmotriti preventivni AZH ili LAZT je posebno pogodno:

za starije žene, koje obično imaju jajne ćelije sa debljim omotačem
kod ponovljenog neuspeha implantacije
kod upotrebe zamrznutih embriona

Metodu LAZT je takođe pogodno koristiti u slučaju embriona nižeg kvaliteta ili embriona bez produžene kultivacije.

EmbryoGlue

Prenos embriona u matericu (embriotransfer) i njegova naknadna uspešna implantacija na sluzokoži materice spada među najvažnije korake u lečenju neplodnosti metodama IVF. EmbryoGlue je kultivacioni medijum (rastvor), specijalno razvijen za prenos embriona, koji sadrži visoku koncentraciju određenih supstanci (hijaluronana i rekombinantnog ljudskog albumina), koje pomažu u imitiranju uslova u materici i povećanju prianjanja embriona za njenu sluzokožu. Zahvaljujući tome, dokazano povećava šanse za uspešnu trudnoću, što pokazuje i međunarodna studija, prema kojoj je došlo do povećanja kliničke stope trudnoće sa 41% pri upotrebi običnog kultivacionog medijuma na 49% pri upotrebi EmbryoGlue (Bontekoe et al. Adherence compounds in embryo transfer media for assisted reproductive technologies (Review). The Cochrane Collaboration 2014).

Cenovnik

Preuzmi kompletan cenovnik u PDF-u

Mogućnosti lečenja

Upotreba svih ovih metoda je moguća pri lečenju neplodnosti pomoću metoda IVF i pri lečenju upotrebom doniranih jajnih ćelija. Metode separacije spermatozoida se mogu koristiti i pri intrauterinoj inseminaciji, a EmbryoGlue pri lečenju doniranim embrionom.

IVF